“Un típico accidente comprende siete errores humanos consecutivos”

Pocas veces leí un material tan interesante sobre el impacto que la cultura tiene en la Seguridad, como el que desarrolla el periodista, best seller y Licenciado en Historia Malcolm Gladwell en “Teoría Étnica de los Accidentes Aéreos”, el capítulo 7 del libro Outliers.

Gladwell tiene una extraña habilidad para combinar historias y sacar conclusiones. Al inicio del capítulo, con una prosa vertiginosa, presenta la idea de los eventos múltiples y encadenados que ocurren en forma previa a las catástrofes, tomando como referencia la industria aeronáutica:

“Los accidentes de aviación rara vez se producen en la vida real de la misma manera que en las películas. Las distintas partes del motor no explotan con un violento estallido. El timón de dirección no se rompe por la fuerza del despegue. El capitán no profiere un “¡Dios mío!” al ser arrojado contra su asiento. (…) Es mucho más probable que los accidentes de avión sean el resultado de una acumulación de pequeñas disfunciones y anomalías en apariencia triviales.

En un choque típico, por ejemplo, el tiempo es malo, no necesariamente horrible, pero si lo suficientemente malo para que el piloto se sienta un poquito más estresado que de costumbre. En un número apabullante de choques, el avión lleva retraso, y por eso los pilotos van con prisa. (…) Un típico accidente comprende siete errores humanos consecutivos. (…) Estos siete errores, además, rara vez son problemas de conocimiento o destreza en el vuelo (…) La clase de errores que causan los accidentes de avión suelen ser invariablemente de trabajo en equipo y de comunicación.”

Pero lo realmente interesante del capítulo, lo que lo convierte en un material especial, es el abordaje de un concepto diferenciador para el análisis cultural, en el que aborda la problemática de la comunicación entre diferentes jerarquías en una misma organización: el Índice de Distancia al Poder (IDP)

Gladwell cita el amplio -y a esta altura clásico- estudio de Geert Hofstede, en el que define las dimensiones de la cultura. Luego de una extensa investigación alrededor del mundo, en la que analizó las respuestas de 117.000 empleados de IBM, Hofstede explicó que la Distancia al Poder está relacionada con las actitudes hacia la jerarquía, en concreto con cuánto valora y respeta la autoridad una cultura en particular.

Por ejemplo, en los países con un índice de distancia al poder bajo, quienes detentan el poder se avergüenzan de poseerlo. Son líderes que renuncian  a los símbolos formales de poder. Es el caso de los presidentes o altos funcionarios que viajan en transporte público, manteniendo una comunicación directa e informal con la ciudadanía.

Un ejemplo de esto es la siguiente foto de la ex presidenta de Chile Michelle Bachelet viajando en el Subte de Buenos Aires, luego de haber dejado la presidencia con un 80% de imagen positiva, siendo una de las grandes protagonistas de la política latinoamericana y ejerciendo un alto cargo en Naciones Unidas.

En cambio, cuando el Índice de Distancia al Poder es alto, lo que se refuerza es la brecha jerárquica. En el ejemplo del libro, se muestra como un alto Índice de Distancia al Poder hace que un copiloto no se comunique con claridad con un piloto porque, al ser de una jerarquía mayor, culturalmente está imposibilitado de hacerlo, sin apelar a formalismos o utilizando comunicación indirecta. No es capaz de darle una orden directa a un superior ni siquiera ante un peligro que su superior no haya percibido y que pueda costarles la vida a ambos.

A lo largo del capítulo, Gladwell analiza diferentes diálogos, en los instantes previos a que ocurran las fatalidades, y en los que se aprecia con absoluta claridad las problemáticas culturales y comunicacionales vinculadas a la seguridad.

Si bien todo el libro funciona como un gran disparador para pensar las problemáticas culturales de HSE, el Capítulo 7 aborda el tema en forma directa. Un material imprescindible para quienes deseen conocer acerca de las reglas de la cultura.

Se puede descargar en .pdf o leer online aquí.

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